摘要：历经十多年的发展，医疗废物处置收费政策不断深化完善，为我国医疗废物处置行业产业化发展提供了有力保障。对收费政策定价方式、收费标准、承担方式等现状进行归纳分析后发现，现行收费政策仍存在核算依据不科学、调整方式不明确、承担方式不合理等问题，难以适应新形势下经济社会发展对医疗废物环境管理不断提升的要求。针对当前收费政策存在的问题，在对医疗废物处置行业发展趋势充分预期的基础上，从建立价格核算调整机制、出台针对性经济政策、实行部门联动管理等方面提出了进一步完善医疗废物处置收费政策的建议。
2003年“非典”发生之后，国务院颁布了《医疗废物管理条例》，批复实施了《全国危险废物和医疗废物集中处置设施建设规划》(以下简称《规划》)，确立了以地级城市为单位建设医疗废物集中处置设施的格局。五部委同期联合发布的《关于实行危险废物处置收费制度促进危险废物处置产业化的通知》(以下简称《通知》)开启了我国医疗废物有偿处置服务的序幕。医疗废物处置收费政策是医疗废物处置企业得以生存和发展的经济保障，是国家促进医疗废物处置产业化发展的重要经济政策之一。系统梳理我国医疗废物收费政策的发展历程及实施现状，深入剖析其存在的问题，有助于配合新时期医疗废物处置行业调整升级，促进行业可持续发展。
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医疗废物处置收费政策发展历程
定价方式、收费标准和承担方式是医疗废物处置收费政策的三个核心问题。自2000年以来，国家层面发布了一系列医疗废物集中处置收费政策相关文件(表1)，不同阶段的政策侧重点不同，这种变化与我国医疗废物处置行业的发展进程关联密切。行业起步阶段，全国仅有少数省会城市开展了医疗废物的有偿处置服务，医疗废物处置作为重要公用事业实行政府定价。2003年以后，医疗废物集中处置行业开始步入发展轨道，政策重点在于探索建立医疗废物处置收费制度，相关文件中明确了收费标准的制定主体。之后随着《规划》实施和医疗废物集中处置设施建设的快速推进，全国各地纷纷制定了医疗废物处置收费标准。2010年前后，大批医疗废物集中处置设施从建设阶段转至运营阶段，收费政策存在的矛盾和问题集中显现[1——3]。针对这些问题，“十二五”期间发布的相关规划、文件进一步细化了处置费用分担方式等方面的要求，对收费政策进行了深化完善。
表1医疗废物处置收费政策文件
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医疗废物处置收费政策现状
目前，我国已建成医疗废物集中处置设施的200多个地市基本建立医疗废物收费制度，包括广东、福建、江苏、湖北、甘肃、吉林在内的十多个省份也出台了省级医疗废物处置收费管理办法。通过调研，对各地收费政策在定价方式、收费标准和承担方式等方面的情况的总结如下。
2.1定价方式
我国的医疗废物处置收费目前主要实行政府指导价。政府指导价由政府规定基准价与浮动幅度，由经营者根据市场供求状况和生产经营成本在政府规定幅度内制定具体价格，是一种具有双重定价主体的价格形式。根据《通知》等文件的相关要求，医疗废物处置收费的原则和方法由省级价格主管部门制定，具体收费标准由市级价格主管部门确定，包括收费标准、计价单位等。
2.2计价单位
医疗废物处置收费主要采用按床位，按重量，分档定额三种计价方式。目前普遍采用按床位与分档定额计价结合的方式，即一个城市内，对有床位的医疗废物产生单位，以床位数量为计价基础，按照申报的床位数和实际使用率核定收费的床位数量；对无病床的医疗废物产生单位，则按其医疗废物产生量采用分档定额计价。少数地区采取按重量计价方式，或根据废物重量分档定额计价，北京、广州、天津等医疗废物产生量大的城市通常采用此种计价方式。部分地区采取按床位和按重量结合的计价方式，上海对于有床位的医疗机构主要按实际占用床位数计算医疗废物处置费用，对于精神病院、疗养院、社区卫生服务中心等部分有床位但产生医疗废物较少的单位也可按医疗废物的重量计费；苏州规定二级及以上医疗机构可以选择按床位或按重量计价的方式，其他医疗卫生等机构按重量计价；徐州对床位数在20张以上的医疗机构，原则上按医疗废物实际重量计费，不具备计重条件的可按床位计费。
2.3收费标准
各地收费标准差异较大，省内差异一般不大。按床位计价的医疗废物处置价格区间处于1.5——3.3元/床˙日，大多为2.0——2.5元/床˙日，如上海2.3元/床˙日，江西2.3——2.5元/床˙日，湖北2.0——2.5元/床˙日，吉林1.8——2.6元/床/日，河南的收费标准普遍低于2.2元/床˙日，浙江的温州、宁波等地的收费标准则达到3.2元/床˙日、3.3元/床˙日。按重量计价的医疗废物处置价格区间处于2.0——5.0元/公斤，如湖北2.0元/公斤，上海2.81元/公斤，杭州2.8元/公斤，徐州3.5元/公斤，吉林省部分无床位医疗机构按重量计价的收费标准较高，主要执行标准为4.0元/公斤，延边为5.0元/公斤。
部分地市医疗废物处置收费标准实行浮动管理，即由政府制定收费标准的基准价格及浮动幅度。杭州的收费政策明确收费标准可有下浮10%的调整空间，具体浮动幅度由处置单位与各医疗机构协商确定。宁波的收费政策考虑到收运距离对处置成本的影响，允许处置单位向收运距离较远的慈溪、余姚、象山、奉化、宁海等地医疗机构收取的医疗废物处置费最高上浮10%。苏州的收费政策规定按床位计价的最高收费标准以及下浮10%的调整范围，按重量计价的情况下收费标准可上下浮动10%。
2.4承担方式
医疗废物处置费用目前主要由医疗机构承担，在物价部门核定的医疗服务价格不变的情况下，处置费从医疗机构的利润中提取。杭州、宁波、苏州等地的医疗废物处置费由患者承担，通过调整医疗服务价格解决，将处置费计入医疗服务成本，不再向患者另行收取。此种方式实则由医疗机构向患者代收医疗废物处置费，通常单独列账、专款专用，基本可以确保处置费收缴率。少数地市医疗废物处置费由医疗机构和患者共同承担。部分地市医疗废物的处置得到政府补贴，如济源每年由市财政补贴医疗废物处置费用60万元。
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医疗废物处置收费政策存在的主要问题
不断完善的医疗废物处置收费政策极大促进了医疗废物的规范收集和安全处置，同时政策的执行过程也逐渐暴露收费政策存在的问题，主要体现在以下几个方面。
3.1收费标准的订立缺乏详实依据
各地医疗废物处置收费标准通常以辖区内唯一企业的申报成本为制定依据，或借鉴邻近区域的收费标准，这种缺乏竞争机制的环境难以激发企业降低成本的动力，可能造成成本虚高。同时，医疗机构内部医疗废物分类收集的物品消耗和管理成本通常被忽视，仅有广州、宁波等少数地区允许医疗机构留存5%——10%的处置费以弥补医疗机构内部的收集成本。由于收费标准的确定缺乏充分的调研和科学的核算，目前的标准未能得到供需双方的认可。标准执行过程中，处置企业和医疗机构分歧较大，处置企业普遍反映目前执行的收费标准偏低，难以实现“保本微利”，而医疗机构尤其是大型医疗机构则认为缴纳的处置费用偏高，按标准缴费的意愿不高，拖欠费用的情况时有发生。
3.2收费标准的分类难以体现差异
不同类型的医疗机构因医疗废物产生数量、收运距离不同，其处置成本也会有所差异。目前大多地市的收费标准主要采用按床位与分档定额相结合的计价方式，分为有固定床位和无固定床位两大档，只有少数地市对其进一步细分，这种收费方式实难体现医疗废物处置成本的差别。以拥有床位的精神病院和普通医院为例，精神病院医疗废物的产生强度一般远低于普通医院，采用同样的收费标准显然有失公平。少数地市考虑到各种因素对医疗废物处置成本的影响，给予处置企业和医疗机构一定的协商空间，一般为核定收费标准的10%——20%，但与实际成本差异仍有较大距离。
3.3收费标准的调整尚无明确办法
通货膨胀等因素引发人工成本和燃料成本逐年上升，医疗废物处置成本也相应提高，而政府确定的收费标准调整周期一般长达6——10年，收费标准调整严重滞后处置成本的变化。以武汉为例，目前实行的收费标准于2006年初制定(武价费字[2006]23号)，距今已执行超过10年，而仅2011——2013年武汉地区医疗废物的单位处置成本提高了约8%。目前全国各地医疗废物处置收费的相关管理办法并未对收费标准的调整做出明确规定，收费政策执行十余年间仅有少数城市进行了修订，均在之前收费标准的基础上做出不同程度的提升。
3.4处置费用的承担方式欠缺合理性
目前只有极少数地市依据“污染者付费”原则明确了患者承担处置费用的具体方式，大多数地市的处置费用仍由医疗机构承担，极易导致床位数弄虚作假、拖欠费用等问题的发生。此外，按床位计价是目前较为常见的收费方式，大多数地市并未对门诊医疗废物收取处置费用。实际调研中发现，各医疗机构门诊的医疗废物产生量也较为可观，仅黄石医疗废物处置中心2013年门诊医疗废物的处置成本就高达100余万元。2012年9月发布的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》共涉及医疗服务项目9000余项，其中至少4000余项医疗服务项目会产生医疗废物。简单将医疗废物处置费用归结在床位费上欠缺合理性，也会对今后细化、调整处置费用的分担方式产生误导。
3.5边远地区的针对性收费政策缺乏
我国城区医疗废物基本纳入集中处置范围，而边远地区医疗废物安全处置率仍然较低，存在较大的环境、安全隐患。边远地区的医疗废物具有收运距离远、分布分散、产生量少的特点，处置成本较高，辖区内唯一的处置企业受收运能力、收运成本等因素的限制，在没有得到政府额外补贴的情况下，往往放弃对这部分医疗废物的收集处置。目前各地普遍对辖区内医疗废物的处置收费采取统一管理，只有南昌、怀化等极少数地市出台了针对边远地区更为细化的收费政策，政策的水土不服导致大部分边远地区医疗废物处置处于管理真空地带。
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医疗废物处置收费政策的发展趋势
过去一段时期，医疗废物处置以地级市为单位开展集中处置，并实行政府定价和政府指导价，符合特定历史阶段下医疗废物管理的需要。然而，政府确定的收费标准难以对市场的变化做出及时反应，很大程度上制约着医疗废物处置行业的发展。新形势下，市场将在资源配置领域发挥更加重要作用，经济社会的发展也必然对医疗废物的环境管理提出更高要求，在此背景下，医疗废物处置收费政策也将发生一系列相应调整。
4.1由政府确定价格向市场调节价格转变
近期释放的一系列信号表明国家加速推进价格体制改革的力度。2014年11月15日，李克强总理主持召开国务院常务会议部署加快推进价格改革，强调要“以逐步有序的方式，改革能源、交通、环保等价格形成机制，疏导价格矛盾”。2015年10月12日，中共中央、国务院发布《关于推进价格机制改革的若干意见》，指出“凡是能由市场形成价格的都交给市场”。国家发展改革委2016年的改革清单中提到要“及时放开市场竞争较充分、个性化需求较强的医疗服务价格”。为进一步改善公共服务质量、提升安全处置水平，医疗废物处置行业将加快引入市场机制，逐步放开独家特许经营，并在市场竞争形成过程中大力配合价格机制改革，利用市场规律化解当前存在的价格矛盾，形成较为完善的价格形成机制。
4.2由单一收费方式向多元收费方式转变
最近几年，苏州、广州等地市对收费政策做出了较大调整，部分或全部将计价方式由按床位转变为按重量计价。苏州自2013年10月1日起实行的医疗废物处置收费政策规定，二级及以上医疗机构可选择性采用按床位或按重量的计价方式。广州于2014年12月1日将医疗废物处置收费由此前以病床数计价的收费方式改为以重量计价。在医疗废物处置市场化程度较高的美国，按容积计价的方式也较为常见。随着医疗废物处置价格机制的不断完善，医疗废物处置收费的计价方式和收费标准均可由处置单位与产生单位协商制定，计价方式将不局限于按床位或按重量计价，收费标准也会根据医疗废物的产生数量、收运距离、收集频率等因素综合确定，即使处于同一区域，不同类型的医疗机构亦可执行不同的计价方式和收费标准。
4.3由收费标准长期不变向动态调整转变
近年来出台的相关文件均对市政基础设施的价格调整机制提出了要求。《关于创新重点领域投融资机制鼓励社会资本投资的指导意见》(国发[2014]60号)提出应“加快改进市政基础设施价格形成、调整和补偿机制”，实行上下游价格调整联动机制。《关于推行环境污染第三方治理的意见》(国办发[2014]69号)指出对特许经营类项目应“完善价格调整机制，明确约定中标价的调整周期、调整因素和启动条件等”。2015年6月1日起实施的《基础设施和公用事业特许经营管理办法》第二十条规定，“特许经营协议应当明确价格或收费的确定和调整机制”。价格的动态调整机制是价格形成机制中不可或缺的部分。市场决定价格，意味着医疗废物处置行业将根据成本影响因素的市场行情，对处置成本的变化在收费价格上做出较为及时的应对。
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关于医疗废物处置收费政策的若干建议
为配合医疗废物处置行业调整升级，加快完善医疗废物处置收费政策，提出如下建议：
(1)建立价格核算调整机制，提高收费标准科学合理性。建议国家层面出台医疗废物处置收费标准核算方法、分类方式等指导性文件，省级层面制定和完善省级处置收费管理办法，地级市层面组织实施收费标准的监测和核算，并形成收费政策执行的具体依据，形成自上而下层层深入的收费政策体系。建立收费标准的动态核算和定期调整机制，明确价格影响因素，结合经济发展状况，每3年至5年进行一次详细的成本核算，重新确定收费标准，收费标准5年以上未进行修订的地市，应尽快开展成本核算。区分不同医疗废物产生单位的处置成本，进行更为细化的标准分类。在当前实行政府指导价的背景下，标准修订时可考虑引入浮动管理机制，或在现有基础上适当增大浮动范围，给予供需双方更大的协商自由度。
(2)推进处置费用纳入医疗服务成本，解决费用来源问题。加快推进医疗废物处置费用纳入医疗服务成本，可通过在原有住院床位费基础上增加单张床位医疗废物收费价格，输液门诊诊疗费基础上增加单次门诊医疗废物处置费价格的方式，在医疗服务费用的调整中涵盖医疗废物处置费，最终纳入医疗保险报销范畴。还在由医疗机构承担医疗废物处置费用的地市，应尽快调整医疗服务价格，解决处置费用的来源问题。医疗机构应对医疗服务项目进行全方位的识别，将医疗废物处置费用进行科学的成本归集。同时，需要充分考虑医疗废物管理和处置带来的成本，一并计入医疗服务收费中，并在后期处置费用分配时予以体现。
(3)运用适宜经济手段，提升边远地区医疗废物处置水平。针对边远地区的医疗废物集中处置进展较为缓慢的现状，建议政府出台行之有效的经济政策，促进医疗废物处置水平的整体提升。省级、地市级收费政策应区分城区和边远地区医疗废物处置的不同状况，在核算边远地区医疗废物处置成本的基础上，确定边远地区医疗废物处置的收费标准和费用分担方式。地方环保部门应协调相关部门落实医疗废物处置行业优惠政策，并根据地方实情积极争取过路过桥费等税费减免。地方财政可采取投资建设冷藏暂存库等转运设施形式补贴边远地区医疗废物处置，或采取以奖代补形式，提高企业处置边远地区医疗废物的积极性。此外，政府可适度放开医疗废物的独家特许经营，吸引有实力、有信誉的企业进入边远地区处置市场。
(4)建立多部门联动管理机制，加大收费政策执行力度。医疗废物处置收费政策的制定和执行涉及环保、卫生、发改等多个部门，需要各部门间加强协调配合。建议省、市级人民政府组织环保、卫生、发改等相关部门建立联席管理机制，就医疗废物管理中遇到的问题及时召开工作会议，积极商讨、统筹制定解决办法，定期对医疗废物产生和处置单位开展联合执法检查，掌握医疗废物产生、运输、处置及收费政策执行等情况，实现卫生、环保等管理部门间等的无缝对接，从医疗废物管理的层面减少环境风险。卫生部门可采用适当的方式介入收费政策的执行，例如在医疗机构换证、年检过程中，将医疗废物处置全额缴费证明作为其中的一个要件，督促医疗机构按标准足额及时缴纳处置费用。
参考文献
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